深圳市福田区科技金融

合作机构申请书

申请单位 （盖章）

注册地址

联 系 人

联系电话

申请日期

电子邮箱

深圳市福田区科技创新局制

二〇二三年四月

承诺书

本单位自愿作出以下声明：

此次申报成为深圳市福田区科技金融合作银行所提交资料均真实、合法、有效，不存在弄虚作假等情形，如有不实之处，愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

本申请材料仅为深圳市福田区科技创新局项目申请，并已自行备份，不再要求深圳市福田区科技创新局予以退还。

此次申报成为深圳市福田区科技金融合作机构后，将严格遵守福田科技金融业务流程，并依法、合规、有序开展福田科技金融业务，如有违背之处，经查实，将被取消合作资格，本单位自愿承担由此产生的一切后果。

特此承诺。

单位（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

联系电话：

（注：单位需加盖公章，授权代表签字请提交法定代表人授权委托书）

基 本 情 况

（银行填写）

单位名称
法定代表人
金融许可证号码
审 批 机 关
成 立 时 间
注 册 资本
工商注册地址
总行情况
上市代码
上市板块
2022年度资产规模
2022年度拨备覆盖率
2022年度不良贷款率
在深业务情况
2022年度不良贷款率
2022年为深圳市企业

放款总额（万元）
2022年为深圳市企业

放贷笔数
截至2023年2月末在深设立网点数
上年度获得中国人民银行深圳市中心支行综合评价等级
在福田区业务情况
2022年为福田企业

放贷笔数
截至2023年3月末在福田区设立网点数
银行简介
（重点介绍在深对公业务情况，数据提供近2年的业务数据即可）

基 本 情 况

（担保机构填写）

单 位 名 称
法 人 代 表
联 系 电 话
注册地址
专业许可证号码
审 批 机 关
机构成立时间
注 册 资本
净资产

（截至2022年12月31日）
融资性在保余额

（截至2022年12月31日）
代偿率

（2020-2022年）
合作银行数
总授信额度
是否存在被执行

未结案（若有，注明金额）
是否有过

工商处罚	有□ 无□
是否存在未履行

代偿义务

有□ 无□
三年内业绩情况
其 他

业务对接人信息

姓名	职位	联系电话（手机）	邮箱	微信
备注：

1.每一家合作机构指定1-2名业务对接人。

2.业务对接人需熟悉科技金融贷款业务的全流程，负责统筹、管理每一笔贷款业务的流程节点，与区科创局工作人员直接对接。

3.配合区科创局提供科技金融业务相关资料和数据。

本申请所附材料清单

序号	附件名称
01	科技中心（支行）介绍材料（无固定格式，需包含中心简介、中心设立文件、近三年业务开展情况、专业人员配备情况，非必须提供项）
02	科技型企业专属产品介绍材料（无固定格式，可附相关宣传折页）
03	业务许可证复印件
04	近三年获得的国家、省、市金融监管机关颁发的公司金融类产品奖项材料（非必须提供项）
05	其他说明

备注

“基本情况”表所需数据可提供大概数据，若无法提供可填写“-”并附上说明文件。

以上材料均需提供纸质材料及电子材料，纸质材料需加盖公章及骑缝章。

请按时提交，逾期不予以受理。