附件1

福田区创业孵化基地认定申请表

申请机构名称
统一社会信用代码/组织机构代码
法定代表人姓名
运营机构注册地址
联系人
联系电话
机构性质（单选）	□事业单位 □企业 □民办非企业单位 □高校 □其他
基地名称
基地详细地址	区 街道
基地负责人
联系电话
基地已运营时间（年）
场地使用剩余期限（年）
场地性质（单选）	□自有 □租赁 □无偿使用 □委托管理
专职孵化服务人员（人）
专（兼）职创业导师人数

（人）
基地服务内容

（可以多选）	□创业培训 □开业指导 □政策咨询 □创业实训 □风险考核 □项目推介 □融资支持 □商务代理 □其他
孵化场地建筑面积

（平方米）
在孵创业实体可以使用面积（含公共服务面积）占比	%
在孵创业实体

数量（个）
近两年在孵创业实体

带动就业人数
其中：创业团队占比	%	其中：带动重点群体就业占比	%
重点群体在孵创业实体数量（个）
获得投融资在孵创业实体

数量（个）
孵化基地发展情况简介（详细介绍可以另附页）
专职孵化服务人员名单
姓名	性别	年龄

（选填）	学历

（选填）	从事相关工作时间（年）	职务
……
专（兼）职创业导师名单
姓名	性别	年龄	学历	从事相关工作时间（年）	职务
……
已入驻创业实体名册
序号	创业实体

名称	创业实体

类型	统一社会信用代码	法定代表人	入驻时间	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
申报单位

承诺	一、申请材料真实可以靠。如有不实，由本单位承担所有后果和责任。

二、一次性补助将用于基地的场地购置、基础建设、设施完善、设备购置及基地运作管理等支出。

法定代表人签字：

（盖章）

年 月 日
街道公共就业服务

机构初审意见

（盖章）

年 月 日
区人力资源局就业促进科复审意见

（盖章）

年 月 日
区人力资源局

审批意见

（盖章）

年 月 日
本表一式两份，区人力资源局、街道公共就业服务机构各存一份。