集体名称

成员人数

平均年龄

35岁以下青

年所占比例

负责人

姓名

年龄

职务

通讯地址

邮政编码

联 系 人

职务

联系电话

业务范围

与 职 责

单位性质

  简   ︵

       另

  要   附

       文

  事   字

       材

  迹   料

       ︶

  近   获

  两   奖

  年   情

  来   况

另附列表

  单   组

  位   织

  党   申

  ︵   报

  团   意

  ︶   见

                       （盖章）        年     月     日

 基 委  推

 层 ︵  荐

 单 团  意

 位 ︶  见

 党 委

                       （盖章）        年     月     日

区  活  审

创  动

建  领

﹁  导  核

青  小

年  组

文  办  意

明  公

号  室

﹂      见

                       （盖章）        年     月     日