各街道办事处、区府直属各单位：

　　现将《深圳市福田区机关事业单位职工家属基本统筹医疗管理暂行办法》和《〈深圳市福田区机关事业单位职工家属基本统筹医疗管理暂行办法〉实施细则》印发给你们，请遵照执行。

　　二○○二年九月二十九日

　　深圳市福田区机关事业单位职工家属基本统筹医疗管理暂行办法

　　第一章　总　则

　　第一条　　为了改进福田区党政机关、事业单位职工家属的基本医疗服务，满足职工家属的基本医疗需求，提高全区机关事业单位职工家属抵御疾病风险的能力，维护职工（含干部，下同）家属的基本医疗权益，根据国家有关法律、法规和市社保局《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）的规定，结合我区实际，特制定本暂行办法（以下简称：《办法》）。

　　第二条　　本暂行办法适用于福田区机关事业单位职工的直系亲属（无收入），以下统称为参加人。

　　第三条　　福田区职工家属基本统筹医疗（以下简称：统筹医疗）由福田区财政局对参加人进行资格审核。

　　凡符合本办法第二条规定的职工直系亲属，具有深圳市常住户籍，在深圳市居住，并于职工同一户口本，且符合下列条件之一，可参加统筹医疗。

　　（一）年龄未满18周岁（或已超过18周岁仍在普通中学就读的在校学生），跟随父母生活的子女（违反计划生育条例所生子女按国家省市计生部门有关法律法规执行）；

　　（二）男性年满60周岁，女性年满55周岁，无任何固定收入，依靠职工赡养或供养的父母或配偶；

　　（三）单亲家庭，经法定程序确定归本人抚养的未成年子女;

　　（四）经过法定程序领养，跟随职工生活，年龄未满18周岁或超过18周岁仍在普通中学就读的被领养子女。

　　第四条 　 统筹医疗是职工家属统筹互助的保险事业。其统筹医疗金按照政府、单位、个人三方共同适当承担、互助共济的原则筹集所需费用，实行个人账户与统筹共济相结合的管理模式。

　　第五条 　 深圳市社会保险管理局福田分局（以下简称：社保福田分局）统一管理福田区职工家属统筹医疗工作，向职工家属提供统筹医疗服务。

　　第二章　统筹医疗金筹集及分配管理

　　第六条 　 根据本办法，社保福田分局负责统一筹集、统一管理统筹医疗金,审核和偿付定点医疗单位服务费用,实行专款专用。

　　第七条 　 统筹医疗费筹集标准职工家属子女为70元/月/人，老人为300元/月/人，其中区财政补助30元/月/人；单位补贴20元/月/人；职工为参加子女缴交20元/月/人，职工为参加老人缴交250元/月/人。

　　单位补贴部分在各单位福利费中列支。自收自支事业单位职工的区财政局补助部分由单位自行承担，单位也可自主决定是否为其职工家属办理统筹医疗。

　　第八条 　 结合我区历年统筹医疗实际情况，统筹医疗实行个人账户与统筹共济相结合的管理模式。基金的分帐比例是（一）个人账户资金划帐标准：职工家属子女为统筹医疗费的65%，老人为统筹医疗费的40%；（二）统筹共济金划帐标准：职工家属子女为统筹医疗费的35%，老人为统筹医疗费的60%。

　　第九条 　 统筹医疗金的筹集时间以一年为单位，区财政、职工单位和职工于每年十二月底前缴交下年度统筹医疗费。

　　第十条 　 区政府根据经济发展、职工工资增长、医疗需求增长、物价水平以及统筹医疗费用收支实际情况，对统筹医疗费的筹集标准和分配比例进行适时地调整。

　　第三章　统筹医疗待遇

　　第十一条　　参加人有享受统筹医疗服务的权利。

　　第十二条 　 统筹医疗共济金用于支付住院和特殊检查费用。其个人账户资金用于支付参加人在门诊的就医费用或住院起付线内费用；个人账户用完后，在门诊就医自付现金，超支不补，节余滚存下年继续使用。

　　第十三条 　 参加人退出统筹医疗时，必须交出其《福田区机关事业单位职工家属统筹医疗证》（以下简称：统筹医疗证）， 其个人账户余额退还给本人或职工。

　　第十四条 　 凡属第三条第二款参加人首次或间断参加区统筹医疗，要经过3个月的免偿付医疗费用期，在此期间所发生的医疗费用由个人自付。

　　第十五条　　统筹医疗住院待遇分设三段：第一段是自付段或免付段，为500元；第二段是小共付段，即501元至5000元的住院费用，共济金支付70%费用（记帐70%），个人自付30%费用；第三段是大共付段，大于5000元以上的住院费用，共济金支付80%费用（记帐80%），个人自付20%费用。

　　第十六条　　统筹医疗统筹共济金最高支付限额为5万元。

　　第十七条 　 参加人在门诊就诊时，因病情需要做特殊检查治疗项目，必须先由该医院主诊专科医师提出意见，经科主任批准，然后报社保福田分局医保科审批。其费用由个人自付30%，共济金支付70%。

　　特殊检查治疗项目参照深圳市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　第十八条　　统筹医疗原则上不办理转诊。个别特殊病例确需住院转诊者，由首诊医院提出意见，报社保福田分局医保科批准。未经审批在市外或市内非定点医疗单位所发生的医疗费用，不予报销。因门急诊在市内非定点单位就诊的医药费，须凭有效报销单据和急诊病历到社保福田分局医保科审核报销，其费用从个人账户中扣减。当年的医药费单据必须在次年的二月底前办理报销手续，逾期不予报销。

　　第十九条 　 统筹医疗门诊和住院用药目录（甲乙类药品范围、自费药品范围）、医疗设施、医疗服务项目等其它医疗待遇，均参照深圳市职工基本医疗保险有关规章和规定执行。

　　第二十条 　 参加时间与享受住院待遇挂钩。连续参加时间不满一年，统筹医疗金报销上限1万元；连续参加时间满一年不满三年，统筹医疗金报销上限3万元；连续参加时间满三年不满五年，统筹医疗金报销上限4万元；连续参加时间满五年及以上，统筹医疗金报销最高限为5万元。

　　第四章　定点医疗单位管理

　　第二十一条　　统筹医疗的定点医疗单位（以下简称：医疗单位）有义务承担统筹医疗服务。公立医疗单位和其它医疗单位经社保福田分局认可，并签定合同，可成为定点医疗单位。

　　第二十二条 　 参加人凭《统筹医疗证》在定点医疗单位享受门诊和住院诊疗服务。

　　定点医疗单位应当严格按统筹医疗规定向全体参加人提供基本医疗服务，坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，严格控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

　　第二十三条 　 定点医疗单位提供超出统筹医疗规定范围外的服务项目和服务标准，以及未经社保福田分局认可的新技术、新项目，社保福田分局有权拒付其费用。

　　第五章　统筹医疗管理

　　第二十四条　　统筹医疗金由社保福田分局建立统筹医疗账户，集中管理。区财政局对统筹医疗金的使用和结存等情况进行监督。如遇重大疾病或不可抗力的自然灾害造成统筹医疗金不敷使用时，报区政府批准后，区财政给予拨款。

　　第二十五条 　 统筹医疗账户如有节余，余额按银行同期活期存款利率计息，利息纳入账户。

　　第二十六条 　 参加单位应按规定的时间和缴费标准，统一缴纳本单位参加人的统筹医疗费。逾期不缴，社保福田分局应发出追缴通知书，参加单位须自接到通知书之日起15日内向社保福田分局缴纳统筹医疗费和滞纳金。滞纳金从逾期之日起，每日按统筹医疗费的5‰计算，否则作为自动退出统筹医疗处理。

　　第二十七条 　 参加单位将不符合统筹医疗条件者列入统筹医疗享受范围，为其办理统筹医疗的，社保福田分局通知区财政局停止为其缴费，并有权向参加单位追回所发生的费用，收回其《统筹医疗证》。

　　第二十八条 　 参加人遗失《统筹医疗证》应及时向单位报告，由单位出具证明，注明号码，贴有参加人的近期照片，到社保福田分局报失，经查实十五天后补办。遗失医疗证期间的医疗费自负。　

　　第二十九条 　 定点医疗单位有以下行为之一者，社保福田分局拒绝支付相应费用；并视情节严重程度给予取消定点医疗单位或解除医师开统筹医疗处方资格。

　　（一）诊治、记帐不验证的；

　　（二）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准轻病入院，做假病历，分解住院费用的；

　　（三）按规定将由个人自付的医疗费用，记入统筹医疗帐内的；

　　（四）按规定应由定点医疗单位记帐而要病人交现金的；

　　（五）超标准收费的；

　　（六）违反有关规定的其他情形。

　　第三十条　　对冒名持统筹医疗证就诊、调换药品等行为，社保福田分局可给予通报批评，给予当事人扣证三个月至半年，并通过参加人所在单位扣回所发生的医疗费用。罚其当事人所发生医疗费用的10倍。

　　第三十一条　　统筹医疗管理机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱。

　　第六章　附　则

　　第三十二条 　 本暂行办法由社保福田分局负责解释。

　　第三十三条 　 本暂行办法实施前参加人已经参加本区原家属统筹医疗的年限视为连续参加年限。

　　第三十四条　　社保福田分局可以根据本暂行办法制定相应的实施措施，报区政府讨论通过后实施。

　　第三十五条 　 与本《办法》相重复、抵触的有关规定同时废止。

　　第三十六条 　 本规定自二○○三年一月一日起施行。

　　《深圳市福田区机关事业单位职工家属基本统筹医疗管理暂行办法》实施细则

　　第一条　　为了更好地贯彻执行《深圳市福田区机关事业单位职工家属基本统筹医疗管理暂行办法》，并根据《办法》第三十二条制订本细则。

　　第二条　　参加统筹医疗，按以下程序办理：

　　1、提供编制部门有关批准文件和复印件；

　　2、由参加单位统一向社保福田分局领取《福田区统筹医疗参加登记表》，加盖申请单位公章，经区财政局审查符合统筹医疗参加资格后，加盖财政局公章，再到社保福田分局办理参加手续；如父母双方都在区属事业单位，由本人选定随父或随母单位办理。

　　3、提供参加人与职工合一的家庭户口本原件。

　　4、申办单位提供本单位开户银行和银行账号。

　　第三条 　　财政、申办单位和职工个人应缴的统筹医疗费于前年12月底足额到帐后，参加人于次月可享受统筹医疗待遇。新参加人当月申请并于月底交足费用后, 可于次月享受统筹医疗待遇。

　　第四条　　职工家属应缴的统筹医疗费由职工所在单位代扣，连同单位应缴部分一并转账到管理部门指定的统筹医疗基金账户。

　　第五条 　 自收自支企业化管理的事业单位直接到社会保险局福田分局办理参加手续。

　　第六条 　 《福田区机关事业单位职工家属统筹医疗证》每三年换证一次，参加人的照片必须是近两个月的照片。

　　第七条 　 统筹医疗专户实行“专户储存、专款专用、专项结算”的管理办法，由区财政局定期监督基金的使用。

　　第八条　　统筹医疗金实行个人账户与共济金相结合的管理模式。

　　统筹医疗金的分帐比例是（一）个人账户资金划帐标准：职工子女为统筹金额的65%，老人为统筹金额的40%，即职工子女为45.50元/人/月，老人为120元/人/月；（二）统筹共济金划帐标准：职工子女为统筹金额的35%，老人为统筹金额的60%，即职工子女为24.50元/人/月，老人为180元/人/月。

　　第九条 　 个人账户资金专项用于支付门诊诊疗费用和住院自付段内的费用，超支不补，节余归己，可以历年累计。

　　统筹共济金用于偿付特检和住院医疗费用。支付比例为：特检个人现金支付30%，统筹共济金记帐70%；住院费用由个人现金或个人账户支付自付段的500元和共付段的自付费用，统筹共济金记帐余下符合规定的基本医疗费用。

　　第十条 　 凡属职工无任何收入来源的父母或配偶参加人首次或间断参加区统筹医疗，要经过3个月的免偿付医疗费用期，在此期间所发生的医疗费用由个人自付。

　　第十一条　　个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参加人本年度内到龄、调离本市、出境读书和定居、死亡或其它退出统筹医疗等，其个人账户上的余额一次发给本人、监护人或继承人。

　　第十二条 　 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的原则，统筹医疗共济金最高支付限额，即封顶线为5万元。

　　第十三条 　 经社保福田分局批准慢性肾功能衰竭在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤病人在门诊化疗、放疗或介入治疗，所发生的费用统筹共济金报销70%，个人自付30%。

　　第十四条　　因病情需要，经社保福田分局批准安装的进口或国产人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工关节）、心脏起搏器等由统筹金按国产普及型价格报销50%，无国产可比价格的最高报销30%。

　　因病情需要进行人体器官或组织移植的患者，其购买器官或组织的费用由本人支付。

　　第十五条　　参加人出院带药量标准一般不超过3天量，如因病情需要确需增加带药量的不得超过一周，并在病历中注明。监督检查中如发现医院违规，社保局拒付其医疗费用。

　　第十六条 　 约定医院的医疗服务项目收费按市物价、财政、卫生三局联合制订的收费标准执行，其药品来源需符合有关主管部门批准的进货渠道。

　　第十七条　　参加人因急诊在非约定医院住院，必须于就诊三日内到社保福田分局补办有关手续，否则不予报销（治疗终结后应提供相关疾病证明和费用清单, 福田分局根据有关规定报销）。

　　第十八条 　 统筹医疗基本用药参照深圳市基本医疗保险用药目录执行，其儿科的专科用药参照市社保局统筹医疗用药目录。

　　第十九条　　社保福田分局应设立群众来信、来访、投诉和举报制度，由医保科进行查处，对弄虚作假和舞弊者，一经查实追回发生费用, 并在全区通报。对举报有功者给予精神、物质奖励。

　　第二十条 　 区财政根据有关规定和当年统筹医疗管理需要核定统筹医疗管理费（包括：宣传管理费、电脑设备维修管理费及聘请人员的劳务费等），并列入当年区财政计划。

　　第二十一条 　 本办法由市社会保险局福田分局负责解释。

　　第二十二条　　本细则与《暂行办法》同时实施。原实施的规定与此办法不一致的，依此文为准。本办法未尽事宜由社保福田分局统一制订具体管理办法作为本办法的补充。