一、深圳市福田区社区卫生资源配置情况

　　福田区是深圳市中心城区，辖区总面积78.04平方公里，设10个街道办事处，94个社区工作站。总人口163.35万人，其中常住人口132.52万人(户籍人口66.7万人)，非户籍65.82万人。

　　社区卫生服务工作从1996年开始试点，目前，全区已建成社区健康服务中心80家（其中区属公立医院举办67家、市属公立医院举办5家，非公立医院举办8家），建立居民健康档案169.9万份。2004年创建成为首批“全国社区卫生服务示范区”，2007年被评为“全国残疾人社区康复示范区”。

　　二、深圳市福田区推行社区家庭医生服务计划的前期调研论证

　　2011年2月底，福田区卫人局组建由分管副局长带队的调研组赴上海市长宁区、闸北区考察学习家庭医生服务工作，调研组对国内最具代表性的上海家庭医生服务模式做了较为全面的了解，同时对在福田区推行家庭医生服务进行了前期论证与思考。

　　（一）明确家庭医生责任制与家庭医生服务计划的联系与区别，明确界定“社区家庭医生服务计划”。

　　通过调研与文献研究发现，国内以上海、北京为代表的家庭医生服务，多以“责任制”规范与明确家庭医生服务的性质与范围。如上海市闸北区彭浦镇社区卫生服务中心先为“社区医生责任”后改称为“健康管理责任制”，北京市推行 “家庭医生式服务”，深圳市于2009年启动“家庭医生责任制”项目，都同样强调社区医生对签约居民健康的“责任与义务”，社区居民多数认为既然是“家庭医生”那就是包揽解决一切家庭成员健康相关问题、随叫随到、入户服务，造成社区家庭医生服务的服务内容、服务对象的无限性。

　　结合福田区社区卫生服务由网络建设的“扩面”转入“提质增效”的内涵建设的发展要求，经论证，提出在福田区推行“社区家庭医生服务计划”，并作如下明确界定：“社区家庭医生服务计划是以家庭医生为责任主体，社区健康服务中心为技术依托，社区居民及其家庭的健康管理为工作内容，建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式。社区家庭医生服务通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾，是转变医生坐诊模式，建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平的重要途径。”该定义，明确了社区家庭医生的主要服务内容是健康管理，服务形式是签约服务，服务对象是签约家庭成员，同时也明确了社区家庭医生的责任主体地位，与社区健康服务中心的服务保障职能。社区家庭医生服务计划包含“家庭医生”与“服务计划”两个重要元素，通过家庭医生为签约家庭提供契约式的健康管理服务，固化服务关系，构建良好的医患环境，通过主动服务落实好公共卫生服务内容，该定义有效引导家庭医生及居民对社区家庭医生服务形成客观、全面的理解与认识。

　　（二）以重点人群为突破口，推行以健康管理为核心的家庭医生服务计划。

　　文献研究表明，健康管理是指对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，即通过对亚健康状态起因及健康危险因素的检查监测发现个体或群体的健康问题，并对其进行评价以形成全面认识，最后对亚健康状态起因及健康危险因素进行干预以解决健康问题。健康管理的宗旨是调查管理对象的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康改善效果。

　　结合推行以健康管理为核心的社区家庭医生服务计划的要求，与福田区15年社区卫生服务发展在社区妇幼保健、老年保健、两病管理、精神病人管理、残疾人管理等方面的积累与沉淀，确定以妇女、儿童、两病患者、老年人等重点人群为突破口，优先与有重点人群对象的家庭签约，形成固定服务关系，收集签约家庭的每个成员，特别是重点人群成员的个体健康情况，作出全面的健康评估，形成评估报告，并根据评估结果量身制定健康管理计划，对签约家庭成员实施生活行为方式等健康干预，同时引导教育健康管理对象进行自我健康管理，评价干预效果，并根据签约对象健康状态的变化情况进入下一轮健康管理循环，促进签约对象健康状况的整体改善与提高。