（一）政府重视，列入实事，制定出台家庭医生服务“一加三”政策。

　　2011年，区政府首度将推行社区家庭医生服务计划列入为民办十件实事之一。2011年3月初，区卫人局制定印发《深圳市福田区推行社区家庭医生服务计划工作方案》与《深圳市福田区家庭医生工作手册（试行）》、《深圳市福田区家庭医生服务培训大纲（试行）》、《深圳市福田区家庭医生服务专项资金管理办法（试行）》。区卫人局与社康中心举办医院签订重点工作项目责任书，召开专题工作部署会，明确工作目标：循序渐进，分步实施我区社区卫生服务“分片包干、责任到人”的社区家庭医生服务，形成以健康管理为特点的家庭医生服务模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务，与社区居民建立稳固的医疗卫生服务合作关系。2011年实现覆盖30%的社区，2012年实现70%，2013年实现全覆盖。“一加三”系列政策文件的出台，形成了福田区推行社区家庭医生服务计划的完整政策架构。同时建立家庭医生服务计划的财政投入机制，2011年投入专项经费950万元，2012年投入专项经费1050万元。

　　《深圳市福田区推行社区家庭医生服务计划工作方案》，明确了坚持以人的健康为中心、以健康管理为手段，坚持以优质服务为标准，坚持政府主导、部门协作、社会参与等三大工作原则；明确了2011年实现覆盖30%的社区，到2015年辖区100%社康中心开展社区家庭医生服务的工作目标；并成立了以区卫生行政主管部门一把手为组长、区属各医疗卫生单位负责人为成员的“福田区实施社区家庭医生服务项目工作领导小组”并明确职责，同时明确区卫人局、区公共卫生服务中心、各社康中心举办单位、项目实施社康中心的工作任务与各方职责；《工作方案》制定了选择实施单位、家庭医生资质认定、家庭医生培训、家庭医生签约服务、宣传家庭医生服务模式等五大工作措施；明确了家庭医生服务项目为四大项，即健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、医疗服务的提供与转诊；《工作方案》同时明确了项目工作的时间进度安排，确定项目从2011年1月立项启动，经30家社康中心1年推行后，2012年全面推广；《工作方案》最后提出了社区动员、技术支持、经费保障、监管考核四大保障措施。

　　《深圳市福田区家庭医生工作手册（试行）》明确界定了社区家庭医生服务、健康管理及社区家庭医生三个重要概念；明确家庭医生工作职责为建立和应用居民健康档案、通过签约主动与社区居民建立相对固定的服务关系、指导居民进行自我健康管理、规范提供社区家庭医生服务项目；详细明确健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导、医疗服务的提供与转诊等四大家庭医生服务项目的具体内容；《工作手册》重点详细明确了家庭医生基本健康服务规范和特定服务对象的健康服务规范，基本健康管理服务规范包括社区居民健康档案管理、社区健康教育与健康促进、医疗服务的提供与转诊三大内容，特定服务对象的健康服务规范包括0-36个月儿童健康管理、社区孕产妇健康管理、社区65岁以上老年人健康管理、社区免疫规划管理、社区法定传染病病例、疑似病例、密切接触者及相关人群管理、社区高血压患者健康管理、社区糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理等8大内容。

　　《深圳市福田区家庭医生服务培训大纲》明确以培养一支热爱社区卫生工作、乐于为社区居民服务、合格的、能够满足居民实际需求的家庭医生服务队伍、掌握家庭医生服务相关理论、法律伦理知识及国内外发展动态、掌握我区家庭医生服务实施计划及动态、掌握健康管理相关理论知识及实践技能，重点掌握健康风险评估技术及如何培养居民自我健康管理能力、掌握内、外、妇、儿、五官科、院前急救、辅助检查结果判读等基本技能与技巧，重点掌握社区常见病、多发病的诊断技能、掌握家庭医生与服务对象沟通技巧等七大培训目标；制定家庭医生服务理论基础、福田区社区家庭医生服务计划、家庭健康管理知识与技能等必修培训内容；具体明确了分批集中培训、小班制菜单式等培训方式与时间安排；《培训大纲》最后明确了家庭医生培训考核办法。

　　《深圳市福田区家庭医生服务专项资金管理办法》，规范和加强了家庭医生服务专项资金的管理，《办法》界定了家庭医生服务专项资金主要用于支持福田辖区社康中心实施家庭医生服务计划的宣传启动、教育培训、绩效奖励和购置专用设施设备等；明确了专项资金管理和使用的原则，即建立对家庭医生服务财政补偿的支持、建立完善考核评价制度、专项资金实行预算管理，实行后付制，按季度拨付，纳入社康中心专账管理，专款专用；具体明确了专项资金开支范围，包括由家庭医生服务实施单位直接使用、与家庭医生服务项目直接相关的启动费、宣传费、教育培训费、基本绩效奖、综合绩效奖和专用设施设备费；明确了专项资金的申请与拨付流程，明确家庭医生服务基本绩效奖与综合绩效奖的核算细则；《办法》明确了家庭医生服务专项资金使用的监督检查与绩效评价机制。

　　（二）综合考虑，精心筛选，确定64家社康中心推行家庭医生服务计划。

　　综合考虑福田区社康中心基本现状与推行家庭医生服务计划的基础条件，确定入围社康中心须符合以下基本条件，即规模适中、群众基础好、服务到位、人员较充足，以此为标准，2011年确定30家、2012年确定34家社康中心推行家庭医生服务计划，区卫人局与区属社康中心举办单位签订重点工作责任书明确工作要求。目前全区64家社康中心开展社区家庭医生服务，占全辖区社康中心总数的80%，覆盖72个社区。

　　（三）加强培训，严格准入，举办3期社区家庭医生培训班。

　　在30家首批实施社康中心筛选确定的基础上，组织家庭医生资质认定与培训申请。组织开展家庭医生资质认定，入选家庭医生库成员须满足以下基本条件：（1）临床或中医类别的执业医师；（2）接受过省级以上全科医学岗位培训或全科医学规范化培训并取得合格证者；（3）为人正直、品德高尚，富有爱心及奉献精神，热爱社区卫生工作，具备良好的沟通技巧，与社区居民的关系和谐。

　　2011年4月，76名通过资质认定的家庭医生库入选成员参加了福田区第一期社区家庭医生培训班并通过培训考核，正式成为福田区首批社区家庭医生。2011年9月，举办了第二期培训班，29名培训合格学员进一步充实了社区家庭医生队伍。2012年5月，为配合2012年社区家庭医生服务计划的深入推行，举办了第三期家庭医生培训班，培养了96名合格家庭医生，使福田区社区家庭医生队伍达到目前的201人。

　　（四）推动签约，细化项目，提供以健康管理为核心的社区家庭医生服务。

　　按照“签约到户、服务到人”的原则，家庭医生与所在社区常住家庭签订服务协议，建立家庭医生与居民相对固定的服务关系，对签约家庭实行健康管理，服务项目包括：

　　1、健康信息的收集与管理

　　对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与家庭成员个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

　　2、健康知识的传递与咨询

　　提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。

　　3、健康行为的干预与指导

　　培养签约家庭自我健康管理能力，促进其维护和改善自身健康，对家庭成员实施健康管理风险评估，对亚健康状态及抽烟、酗酒等不良行为采取针对性干预措施，促进签约家庭成员建立健康的生活行为方式。 

　　4、医疗服务的提供与转诊

　　接受签约家庭成员就诊预约，为签约家庭提供社区基本诊疗护理服务；定期清理家庭药箱并指导合理用药；提供区属各医学专科专家的转介、转诊服务；对需要连续治疗又需依靠医护人员上门服务的患者，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。

　　（五）广泛宣传，树立形象，提高社区居民知晓率与签约率。

　　项目推行期间，区属各医院与各社康中心在街道办、社区工作站（居委会）、小区管理处、社康中心公布家庭医生信息以及签约途径，通过下社区义诊宣传、张贴海报、出版宣传栏等有效手段大力推介家庭医生服务，同时在社康中心、居民信箱放置社区家庭医生服务计划宣传折页，各社康中心不定期开展设点宣传、集中签约活动，将社区家庭医生签约服务送到居民面前，方便居民了解并选择社区家庭医生服务项目。同时区卫人局统一社区宣传口径，印制宣传海报与折页，联系《深圳商报》、《深圳特区报》及深圳卫视《第一现场》等主流媒体，对我区家庭医生服务计划项目的启动与开展进行跟踪报道，推广家庭医生职业形象及居民的服务体验。这些宣传推广举措，有效提升了社区居民对家庭医生服务计划的知晓率。

　　（六）各方支持，激励保障，确保项目深入推进规范运行。

　　1、设立发放家庭医生基本绩效奖。考虑到家庭医生健康管理服务工作量大、工作时间不确定、投入精力多的特点，为补偿家庭医生额外的劳动付出，调动家庭医生工作积极性，《深圳市福田区家庭医生服务专项资金管理办法》明确规定，设立家庭医生服务基本绩效奖，支付给承担家庭医生服务工作的社区医务人员专项补助，标准为800元/岗位?月。根据实施家庭医生服务计划的社康中心团队组建情况，按实际家庭医生数+辅助支持岗位1个的标准，核定家庭医生服务岗位数量，核拨家庭医生服务基本绩效奖。

　　2、建立家庭医生服务评估考核机制。区卫人局制定家庭医生服务绩效考核方案，组织专项考核评估，采取数量、质量和签约居民满意度相结合的方式，核定有效签约率、有效签约户数、有效健康管理率、有效健康管理人口数，通过随机抽样开展家庭医生服务满意度调查，核定签约家庭满意率，根据家庭医生服务数量、质量及签约家庭满意度核拨综合绩效奖。

　　3、统一家庭医生物质配备及工作模式。为从物质装备上确保家庭医生服务工作的顺利开展，区卫人局制定家庭医生出诊包配置标准，并统一购置配置；制定并统一印制操作性强的家庭医生服务协议；各社康中心实行“2+N”家庭医生工作模式，确保家庭医生一周有2天集中从事家庭医生服务。

　　4、编写家庭医生健康管理服务指南。为系统规范社区家庭医生健康管理服务流程与内容，区卫人局组织专家编写《福田区家庭医生健康管理服务指南》，以妇女儿童、两病患者、社区老人、社区精神病人等重点人群健康管理为索引。经反复研究论证，目前该指南已成稿印刷，作为家庭医生手边的参考书指导家庭医生为签约对象规范开展健康管理服务。

　　5、建立社区家庭医生服务技术支持团队。为落实家庭医生医疗服务与转诊服务项目，根据社区常见病种与疾病类型，区属各医院协调集合医院相关专业专科医生，组建社区家庭医生服务技术支持团队，建立家庭医生与技术支持团队联系机制，畅通家庭医生为签约对象提供医疗转诊服务渠道。目前区属5家医院均建立了社区家庭医生技术支持团队，为家庭医生提供居民满意的转诊服务提供了有力保障。

　　6、开展家庭医生院前急救培训比赛。充分发挥福田区全科医学技能训练中心的作用，组织2012福田区首届社康中心急救知识与技能大赛师资（技术骨干）培训班， 11月份举办“福田区首届社康中心急救知识与技能大赛”，重点提高家庭医生与社区医务人员院前急救水平，提升社区基本医疗服务质量。

　　7、建设福田区家庭医生服务信息平台。在市卫人委、市医学信息中心大力支持下，协调天方达公司、用友软件公司对福田区家庭医生服务信息平台与深圳市社区健康服务信息平台的数据对接与互通进行论证尝试，按照健康管理的理念与流程，建立针对家庭医生、签约居民、项目管理人员的登录端口，开发家庭医生服务信息平台，实现家庭医生服务终端信息化、社区居民自我健康管理电子化、家庭医生服务整体项目管理数据化，搭建沟通家庭医生、社区居民及卫生管理人员三方互动互联的网络平台，提高家庭医生服务效率与管理效率。

　　8、成立社区家庭医生服务专业管理机构。将原区公共卫生服务中心更名为“福田区社区健康服务管理中心”，下设社区基本医疗管理科，重点协调推进全区社区家庭医生服务计划项目，目前该工作正在抓紧进行。